糖尿病患者一天该吃多少蛋白质？肾功能说了算！

高蛋白、低碳水化合物的饮食模式近年来被广泛接受和推崇，人们认为这种高蛋白饮食不仅能够增肌，还有利于减脂以及降低糖尿病的风险，例如生酮饮食、Atkins饮食、Zone饮食等膳食模式中的蛋白质占总能量摄入的比例可以高达20%～25%甚至更多。　　但是，高蛋白的模式真的适合所有人群吗？　　高蛋白，是蜜糖还是砒霜？　　此前已有多项研究证实，高蛋白饮食对于慢性肾脏病（CKD）人群来说，可能进一步加重肾损害，因此目前国际上的多项临床指南均建议CKD患者低蛋白饮食。那么对于基础肾功能正常但有CKD风险的人群，高蛋白饮食是否会对肾脏功能有损害呢？　　最近发表在《Nephrology Dialysis Transplantation》杂志上的两项队列研究表明，即使对于肾功能正常的人群，高蛋白饮食与肾小球高滤过和肾功能加速恶化之间也存在相关性。　　荷兰研究[1]：　　高蛋白饮食加速CKD风险人群的疾病进展　　心肌梗死后患者的肾功能恶化风险是正常人群的2倍，来自荷兰莱顿大学的研究人员选取了2248例病情稳定的心肌梗死后患者，通过饮食问卷收集受试者的饮食数据，根据每日蛋白摄入量分为4组，随访时间41个月，检测基线和41个月时的血清胱抑素C和血清肌酐，计算相应的肾小球滤过率（eGFR）。　　研究的亚组分析表明，每日蛋白摄入量较高（≥1.2g/kg）组的eGFR下降速度是较低（＜0.8g/kg）组的2倍（1.6 vs 0.84 ml/min/1.73 m2）。也就是说，对于病情稳定的心肌梗死后患者这样的CKD高风险人群，即使还没有出现肾功能损害，也应该避免高蛋白饮食。　　韩国研究[2]：　　高蛋白饮食可能加速肾功能恶化　　对于普通人群，高蛋白饮食也有相似的风险吗？来自韩国延世大学的研究人员从韩国基因与流行病学研究数据库中选取了9226例受试者，验证了这一猜测。　　研究者将eGFR＞95百分位定义为肾脏高滤过人群，将eGFR下降速度＞3ml/min/1.73 m2/年定义为肾功能迅速恶化。　　这项研究的结果表明，即使在普通人群中，年均eGFR下降速度也会随着蛋白摄入量的增加而增加：最高蛋白摄入量组的年均eGFR下降速度是最低蛋白摄入量组的1.32倍（95%CI 1.02-1.73）。　　亚组分析结果显示，高蛋白摄入所致eGFR迅速下降仅在肾脏高滤过人群人群中有统计学意义（OR 3.35，95%CI 1.07-10.51）。由此可见，高蛋白饮食所致肾小球高滤过或许是肾功能恶化的始动因素。　　蛋白摄入量与肾功能恶化之间到底是怎样的关系呢？　　低蛋白饮食有助于保护肾脏　　动物试验研究结果显示[3]，低蛋白摄入会收缩入球小动脉、降低肾小球内压，从而使早期肾小球滤过率下降，但持续低蛋白饮食能够延缓肾小球滤过率的进一步下降，达到保护肾功能的作用[注1]。　　研究还存在局限，但高蛋白和伤肾确实有关　　最新发表在《Nephrology Dialysis Transplantation》杂志上的一篇社论[4]中，来自美国加利福尼亚大学的Kalantar-Zadeh等人指出虽然高蛋白饮食与肾功能损害之间的关系此前已经得到了许多研究的证实。但这两项研究存在一定的局限性，高蛋白饮食与肾功能损害之间的联系并不等同于因果关系。　　到底该吃多少蛋白？　　从上面的两个研究我们可以看出，高蛋白饮食并不像人们想象中的那么安全。尤其对于肥胖、糖尿病、高血压、既往患有心血管疾病以及孤立肾等具有CKD高风险的人群。具有CKD高风险以及明确患有CKD的人群，应该限制蛋白的摄入量，尤其对于糖尿病这类以肾小球高滤过为特征的人群，低蛋白饮食有明确获益。　　那么问题来了，多少蛋白才能算作“低蛋白”呢？　　Kalantar-Zadeh等人在2017年的《新英格兰医学杂志》上总结了慢性肾脏病患者的营养管理，其中介绍了如何根据患者的eGFR以及尿蛋白水平，调整相应的饮食蛋白摄入量。 　　和大部分慢病患者的饮食策略一样，CKD患者的“低蛋白”饮食也是需要个性化定义的，在CKD的不同阶段，患者的蛋白质摄入策略也应做出相应调整。　　需要注意的是，尽管对于CKD高风险人群推荐低蛋白饮食，但是蛋白结构中以植物蛋白为主还是动物蛋白为主尚且存在争议。研究表明[5]，红肉和加工肉类与CKD高风险相关，相比之下，坚果、低脂牛奶和豆类或许能够降低CKD风险。。